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L’évaluation des soins, un processus continu

Mis en ligne le 1er juin 2007

(Cet article a été publié en octobre 2002, les informations contenues sont donc susceptibles d’avoir évoluées).

Le thème des besoins est souvent lié à celui de l’évaluation. Mais les outils d’évaluation dépendent de la conception que l’on a du besoin. Dans cet article, il est proposé une méthodologie d’évaluation sous l’angle d’un processus.

La collectivité publique, comme représentante et garante du bien public [1], a toujours cherché à évaluer les « besoins » des groupes qui la constituent. Pour toute société qui ne définit pas a priori et de manière unilatérale « ce qui est bon pour tous », c’est à la fois une question d’équilibre et de survie. Pourtant la définition du « besoin » ne va jamais de soi et est toujours liée à une perspective, un point de vue, une manière de poser la question.

Les besoins en perspectives

Besoins et « problème social »

La manière la plus simple et la plus fréquente pour un gouvernant, quel que soit l’échelon territorial de sa mandature, consiste à partir de « ce qui fait problème à tous », ce qui est considéré comme un problème pour tous, comme une difficulté qu’il faut résoudre. Le processus par lequel un problème devient « social » se construit sur de multiples facteurs qui mobilisent l’opinion, structurent l’action des groupes représentatifs et influent sur les priorités des choix politiques. Nous ne le décrirons pas ici. Disons simplement que poser la question des besoins des populations comme des problèmes sociaux correspond à une configuration particulière de la société dans laquelle le « bien public » n’est pas en question et la cohésion sociale n’est pas fondamentalement interrogée.
Ainsi, au sortir de la Deuxième Guerre Mondiale, dans une période de reconstruction et à l’aube des Trente Glorieuses, la France va construire son système de protection et de sécurité sociale en répertoriant les problèmes sociaux qui se posent à la société française : le vieillissement, l’absence momentanée de travail, la maladie, le handicap, le logement, la délinquance [2]. Les problèmes regroupent une population que l’on peut facilement répertorier et les besoins sont définis en fonction des difficultés supposées au problème particulier : difficultés financières, éducatives, sanitaires, difficultés d’hébergement. Les besoins sont collectifs et les réponses, en terme de protection sociale, formatées. Cette approche permettra de mettre en œuvre une cohérence législative, administrative et professionnelle, qui constitue le modèle français.

Les besoins de la personne

A la fin des années soixante, dans les pays occidentaux qui bénéficient d’une très nette amélioration du pouvoir d’achat moyen depuis plus de vingt ans, les tensions entre l’Etat, centralisateur et promoteur unique des politiques économiques et sociales, et l’individu, qui perd de plus en plus ses attaches traditionnelles (celles du « pays » ou de la région, celles de la classe sociale, voire de la famille), ces tensions se radicalisent. La perte progressive des appartenances sociales, la montée des médias et la disparition des « corps intermédiaires », l’internationalisation des économies locales créent un malaise fort, un écart sensible et douloureux entre l’Etat et les individus qui vont affirmer, de manière parfois conflictuelle, leur identité subjective. C’est l’émergence de la « personne » que les gouvernants vont, de gré ou de force, prendre en compte au début des années soixante-dix.
Les besoins sont d’abord ceux des personnes, tels qu’ils s’expriment d’abord dans la rue en mai 68, puis dans la loi, comme dans la loi d’orientation de 1975 qui accorde un statut de « personne » aux handicapés. On ne parle plus du « vieillissement » ou du « handicap », mais de personnes âgées ou de personnes handicapées. Les besoins sont définis, dès les années soixante-dix et au moins dans l’esprit de la loi, en fonction d’un droit égal pour tous des personnes : droit à la connaissance, à l’emploi, au logement...

Les besoins d’une situation singulière

Cette notion de personne inscrite dans les politiques sociales va produire un effet pervers dans la mesure où l’objet de celles-ci n’est plus un problème particulier, mais des personnes (âgées, handicapées, malades, au chômage...) et un fort courant international des « usagers » des dispositifs sociaux va dénoncer le fait d’être, en tant que personne, « l’objet » des politiques sociales. Ces usagers vont revendiquer le statut de sujet et de citoyen en posant comme objet des politiques, non plus leur personne, mais leur situation. Ce faisant, ils peuvent eux aussi, comme citoyens, intervenir sur cet objet. Les besoins sont, dans ce dernier cas, liés à une approche globale de la situation, dans l’interaction d’une personne, avec ses capacités et son libre arbitre, et ses environnements. L’analyse des besoins dans une situation donnée devra donc tenir compte, de manière dynamique, de cette interaction et des attentes de la personne dans cette situation.
C’est la logique qui a prévalu au vote par l’Organisation Mondiale de la Santé de la Classification Internationale du Fonctionnement, de la santé et du handicap (CIF). C’est tout le sens des lois 2002, au moins celles de la rénovation de l’action sociale, de modernisation sociale et du droit des malades. C’est l’esprit des dispositifs territoriaux et de l’évaluation des besoins des nouveaux textes réglementaires et des décrets d’application des lois.

Les outils de l’évaluation

L’évaluation des besoins et des attentes est un leitmotiv des politiques sociales qui s’inscrit dans une logique de schéma territorialisé d’organisation sociale, ce qui signifie en clair qu’elle repose sur une observation partagée par tous les acteurs impliqués dans les situations sociales problématiques ; ce qui se traduit aujourd’hui par trois types d’outils : un outil de diagnostic de situation, un outil d’analyse thématique de l’intervention sociale et un outil d consultation des personnes.

Analyser la situation

L’analyse des situations s’effectue de manière différente à l’échelon local (évaluation individuelle), départemental (schéma d’organisation sociale), régional (bilan du ROSS) ou national (politique sociale). Mais les dimensions et la logique de cette observation partagée sont similaires : il s’agit de prendre en compte les caractéristiques des personnes, en fonction de leurs capacités, de leurs potentialités, de leurs participations sociales effectives et de les replacer dans leurs contextes sociaux, familiaux, sociétaux, techniques, urbanistiques. L’intérêt de la démarche, comme l’a d’ailleurs voulu l’OMS à propos de la CIF., est qu’elle concerne tout type de population, même si certains items sont forcément spécifiques. Elle permet notamment de proposer un cadre cohérent d’observation partagée transversal à des secteurs populationnels pris en charge jusque-là par filière : elle ouvre le chemin des schémas conjoints et de l’articulation entre dispositifs sur un même territoire.
Dans le domaine des personnes âgées, cette approche dépasse donc, ou complète l’approche de la grille AGGIR ciblée plus sur les capacités et les difficultés des personnes dans une dizaine de dimensions de la vie quotidienne et soutient les différentes propositions actuelles d’approches situationnelles. L’ANCREAI met en place un outil d’analyse situationnelle adapté aux différentes populations et bénéficiant des conforts de traitement et de présentation offerts par l’informatique.

Repenser l’intervention sociale

Partager le diagnostic en tenant compte des contextes de vie n’a d’intérêt que si cela permet de réfléchir ensemble aux réponses possibles en matière d’aménagement des environnements, d’aides techniques et de services rendus. La démarche participative mise en place dans le cadre des schémas d’organisation sociale permet de poursuivre le diagnostic par des groupes de travail ciblés sur les réponses auxquels participe l’ensemble des acteurs [3]. Pour dépasser la routinisation des réunions entre professionnels, il convient de mettre en œuvre une méthode rigoureuse qui réponde à un certain nombre d’exigences :

  décliner le diagnostic partagé en thématiques articulées et coordonnées ;
  construire des espaces de paroles non ségrégatifs et ouverts à tous les groupes d’acteurs ;
  poser le principe d’une participation active aux groupes, en évitant les inscriptions « pour voir » ou « pour « entendre » ou les occupations de chaises stratégiques ;
  fixer aux groupes une mission de production : exiger pour chaque groupe une problématique de départ, des objectifs, un calendrier et une organisation de travail (animateur, rapporteur, grille de synthèse...) ;
  permettre à chaque groupe de travail de connaître, en temps très peu différé, la production des autres groupes. Pour ce faire, l’Internet est très utile.

Systématiser la consultation des usagers

Le troisième outil concerne la consultation des usagers, consultation qui dépasse la simple enquête de satisfaction des services rendus.
Tout d’abord, cette consultation, si on souhaite réellement l’intégrer à l’évaluation des besoins et des attentes, doit s’organiser sur la même logique et les mêmes entrées principales que le diagnostic de situation. Elle doit couvrir l’ensemble des domaines de la vie sociale.
D’autre part, tenir compte du point de vue subjectif des personnes nécessite le respect de règles formelles relatives au contexte et aux modalités de recueil de la parole des bénéficiaires :
  les bénéficiaires sont informés de la forme de la consultation et comprennent l’intention formulée par l’organisme sollicitant cette participation.
  Les formes de participation sont une activité de droit, considérée comme telle par les bénéficiaires et l’ensemble des autres acteurs participant à la collecte des informations, depuis le donneur d’ordre jusqu’aux personnes missionnées à cet effet.
  Le mode de collecte de l’information correspond aux capacités de compréhension et de communication et modes d’expression des bénéficiaires ; il est systématiquement adapté aux besoins spécifiques des personnes (supports, aides techniques et humaines, modes de communication...).
  L’objet des participations ne se réduit pas à un indice de satisfaction a posteriori relatif à l’offre de prestation par l’organisme ou le service, mais couvre quatre champs de sollicitations prioritaires :
* l’accès aux droits,
* l’association au(x) projet(s) concernant les personnes bénéficiaires,
* la satisfaction des services rendus.
  Les commanditaires de la consultation garantissent que l’expression sera recueillie et prise en compte sans faire acception de critères autorisant une quelconque discrimination, exclusion ou ségrégation.
  Les résultats de la consultation sont rendus publics, en respectant l’anonymat, et rendus accessibles à tous.

Ainsi, l’évaluation des besoins, qui suppose de définir l’objet et la méthode, est un processus continu et cohérent qui ne saurait se réduire à un outil particulier (une enquête de satisfaction ou un diagnostic territorial) mais qui prend son sens dans le mode continu de mobilisation des acteurs autour de la question sociale posée par les situations problématiques rencontrées dans une formation sociale donnée.

Jean-Yves BARREYRE
Sociologue, directeur du CEDIAS
Délégué régional ANCREAI Ile-de-France

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[1] "Ce qui est bon pour tous et permet de vivre ensemble"

[2] Barreyre (JY) Classer les exclus - Dunod

[3] Barreyre (J.Y) - Marty (J.P) - L’observation dans le secteur médico-social, enjeux et méthodes - ANCREAI - ENSP Editions